perché dimagrire è importante per la fertilità femminile

L’obesità e la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) compromettono la fertilità attraverso alterazioni ormonali e metaboliche.

Ridurre il peso corporeo rappresenta un pilastro terapeutico fondamentale, ma la quantità di chili persi e la modalità scelta influenzano in modo differente i tassi di ovulazione, di gravidanza e di decorso positivo della gravidanza.

Cosa devi assolutamente sapere? In sintesi:

1. La perdita di peso riduce l’iperandrogenismo e l’iperinsulinemia, migliorando la recettività dell’endometrio.
2. Gli interventi sullo stile di vita offrono cali ponderali modesti, utili a stimolare l’ovulazione ma spesso insufficienti per incrementare i tassi di nascita.
3. Le diete a bassissimo apporto calorico permettono riduzioni di peso superiori al 10%, mostrando benefici più marcati sull’ottenimento della gravidanza.
4. I farmaci anti-obesità richiedono precisi periodi di sospensione prima del concepimento a causa della loro emivita e dei potenziali rischi in gravidanza.
5. La chirurgia bariatrica ripristina la regolarità mestruale, ma necessita di un’attenta pianificazione temporale per evitare complicazioni neonatali.
6. L’impiego di farmaci GLP-1 mostrano una modesta perdita di peso a breve termine nelle donne con PCOS e sovrappeso o obesità, ma le evidenze sui benefici metabolici, riproduttivi e psicologici rimangono incerte e mancano studi sulla loro costo-efficacia.

La sindrome dell’ovaio policistico interessa tra il 6% e il 10% delle donne in età riproduttiva. Quando a questa condizione si associa l’obesità, la subfertilità subisce un peggioramento multifattoriale. L’eccesso di tessuto adiposo amplifica l’insulino-resistenza e l’iperinsulinemia compensatoria, fattori che stimolano la produzione ovarica di androgeni e riducono la sintesi epatica della globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG).

Questo quadro ormonale alterato disturba la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Lo sviluppo follicolare risulta compromesso, la qualità degli oociti decresce e la recettività dell’endometrio viene alterata, ostacolando l’impianto embrionale. Le complicanze si manifestano indipendentemente dalla modalità di concepimento, sia esso naturale o derivato da tecniche di procreazione medicalmente assistita come l’induzione dell’ovulazione, la fecondazione in vitro (FIVET) o l’iniezione intracitoplasmatica dello sperma (ICSI).

I trial clinici mostrano che interventi sullo stile di vita protratti per brevi periodi inducono cali ponderali modesti, con riduzioni medie dell’indice di massa corporea (BMI). Sebbene una riduzione del peso dell’ordine del 5% possa correlarsi a una minore incidenza di disfunzioni ovulatorie, questi cambiamenti non si traducono sistematicamente in un aumento dei tassi di nascite vitali. Non sussistono, inoltre, prove sufficienti a supporto di una specifica distribuzione di macronutrienti rispetto ad altre.

Un impatto maggiormente significativo è osservabile con l’adozione delle diete a bassissimo contenuto calorico, note come VLED (Very Low Energy Diets). Tali schemi nutrizionali consentono di raggiungere cali di peso superiori al 15% nell’arco di 12 settimane.

Nelle pazienti con anovulazione o oligomenorrea, il raggiungimento di un calo ponderale vicino al 10% ripristina la funzionalità ovulatoria in un’alta percentuale di casi. Un’adeguata integrazione di micronutrienti rimane essenziale prima di intraprendere una gravidanza.

L’adozione di questi presidi richiede una rigorosa pianificazione terapeutica:

• Valutazione dell’emivita del farmaco: è necessario rispettare un periodo di lavaggio (washout) adeguato prima del concepimento, interrompendo la somministrazione per tempo.
• Uso di contraccettivi efficaci: durante l’assunzione di molecole la cui sicurezza in gravidanza non è stabilita, la contraccezione risulta fondamentale.
• Gestione del recupero ponderale: la sospensione della terapia farmacologica può comportare un recupero del peso accumulato, fenomeno che può attenuare i benefici ottenuti sulla fertilità.

I farmaci a base di incretine non sono considerati sicuri durante la gestazione, rendendo obbligatoria la loro interruzione prima di cercare una gravidanza.

Trattamento con agonisti del recettore GLP-1 nella PCOS

Una revisione recente ha valutato l’effetto del trattamento con agonisti del recettore del GLP-1 (GLP1-RA) sugli esiti ponderali, metabolici e riproduttivi e sull’economia sanitaria nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).

I GLP1-RA sono associati a una modesta perdita di peso a breve termine nelle donne con PCOS e sovrappeso od obesità; le evidenze sui benefici per gli esiti metabolici, riproduttivi o psicologici rimangono incerte a causa della bassa qualità dei dati, e nessuno studio ne ha valutato la costo-efficacia.

Chirurgia bariatrica e metabolica: benefici ed elementi di rischio

La chirurgia bariatrica rappresenta il trattamento più efficace per l’obesità grave (BMI 40{ kg/m2}, o 35 { kg/m2} in presenza di comorbilità ad alto rischio). Nelle donne affette da PCOS, l’intervento determina un marcato miglioramento dei parametri metabolici, dell’insulino-resistenza e dell’iperandrogenismo, portando a una risoluzione delle irregolarità mestruali in oltre il 90% dei casi trattati.

Le procedure chirurgiche, come il bypass gastrico o la sleeve gastrectomy, aumentano la frequenza ovulatoria e i tassi di gravidanza rispetto alla sola terapia medica. Tuttavia, le evidenze relative all’aumento effettivo delle nascite vitali necessitano di ulteriori conferme strutturate.

La gestione del periodo post-operatorio richiede cautela. Un concepimento verificatosi entro i primi 12 mesi dall’intervento chirurgico si associa a un rischio superiore di complicanze perinatali:

• Aumento dei casi di neonati piccoli per l’età gestazionale (SGA).
• Incremento del rischio di parto pretermine.
• Maggiore incidenza di ricoveri in terapia intensiva neonatale.

Tali rischi sono legati allo stato catabolico e alla rapida perdita di peso in corso. Si raccomanda generalmente di posporre la gravidanza di almeno 12-18 mesi dall’atto chirurgico per stabilizzare il quadro nutrizionale e ponderale della paziente.

Personalizzazione del percorso terapeutico e decisioni condivise

Il management dell’infertilità associata a PCOS ed eccesso ponderale richiede un approccio graduale. Se le modifiche dello stile di vita non portano al raggiungimento del target ponderale entro 3-6 mesi, è opportuno evitare l’inerzia terapeutica e valutare l’escalation verso opzioni farmacologiche o chirurgiche.

La scelta della strategia deve considerare diversi fattori individuali: l’età della paziente e la riserva ovarica, il BMI di partenza, la storia clinica di precedenti tentativi di dimagrimento e le tempistiche necessarie per accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Riduzioni di peso nell’ordine del 10% sembrano costituire la soglia minima per ottenere un impatto clinico misurabile non solo sull’ovulazione, ma anche sulla qualità degli oociti, sull’impianto embrionale e sulla conclusione favorevole della gravidanza.

Fonti:

How to manage weight loss in women with obesity and PCOS seeking fertility? – Jonathan M Hazlehurst, Pushpa Singh, Gurkiran Bhogal, Sophie Broughton, Abd A Tahrani – Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Apr 6;97(2):208–216. doi: 10.1111/cen.14726.

GLP-1 receptor agonist treatment in women with polycystic ovary syndrome-a systematic review and meta-analysis – Maria Forslund, Per Wändell, Lisa Forsberg, Marie Österberg, Jessica Dagerhamn, Emma Wernersson, Maja Kärrman Fredriksson, Anna Ringborg, Angelica Lindén Hirschberg – Meta-Analysis Eur J Endocrinol . 2026 Mar 4;194(3):25-39. doi: 10.1093/ejendo/lvag033.