Benefici diagnostici ed economico-organizzativi della CEUS nelle lesioni focali epatiche: un case-study

Introduzione

Le lesioni focali epatiche (LFE) sono di frequente riscontro durante la pratica quotidiana dell’ecografia, metodica molto diffusa come indagine di primo livello nella diagnostica dell’addome; per tale motivo, spesso essa rappresenta la prima metodica di riscontro occasionale di LFE (il cosiddetto incidentaloma epatico). Le LFE possono essere benigne o maligne; le prime sono di più frequente riscontro ecografico occasionale nel fegato sano, le maligne presentano una più alta probabilità di riscontro nei controlli ecografici periodici effettuati nel fegato affetto da epatopatie e nel paziente oncologico [Clavien et al, 2012; Frenette et al, 2024]. Si pone pertanto spesso il problema di dover caratterizzare le LFE riscontrate occasionalmente all’indagine ecografica e, a seconda del contesto clinico in cui vengono riscontrate (paziente sano, epatopatico od oncologico), farne una rapida diagnosi di benignità o malignità, così da identificarne in maniera tempestiva l’approccio diagnostico corretto con la conseguente presa in carico e cura del paziente [Algarni et al, 2016].

La caratterizzazione della LFE è legata alla scelta della metodica di indagine contrastografica di secondo livello e spesso tale scelta viene influenzata, o comunque condizionata, dalla disponibilità locale delle tecnologie di diagnostica per immagini, in particolare della tomografia assiale computerizzata (TC) con mezzo di contrasto (mdc) e della risonanza magnetica (RM) con mdc.

Negli ultimi anni l’avvento della ecografia con mdc ecografici di seconda generazione (CEUS; Contrast Enhanced Ultrasound) ha modificato l’approccio diagnostico delle LFE di riscontro incidentale, diventando una valida opzione per la diagnosi e la caratterizzazione degli incidentalomi epatici.

Negli anni, sono stati introdotti nella pratica clinica diversi mezzi di contrasto ecografici [Dietrich et al, 2006]. In Italia, l’unico mdc utilizzato e sul quale negli anni si è sviluppata la letteratura e l’esperienza dei clinici è costituito da molecole di esafluoruro di zolfo (SF6), rivestite da un guscio esterno di fosfolipidi e surfactanti, proprietà che lo rendono particolarmente efficiente per la diagnosi delle LFE [Westwood et al, 2013].

La CEUS è una tecnica di immagine che integra la non invasività e l’alta risoluzione spaziale della ecografia con le informazioni di natura vascolare e tissutale del mdc somministrato per via endovenosa. Il mdc, infatti, grazie allo studio della dinamica vascolare, e in particolare del microcircolo vascolare che contraddistingue le diverse tipologie di LFE, è in grado di caratterizzare la lesione in modo rapido e in tempo reale, conferendo alla CEUS una capacità diagnostica comparabile, in alcuni casi, a quella della TC con mdc e della RM con mdc.

La CEUS ha così incrementato sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica dell’ecografia B-Mode, permettendo di distinguere le lesioni benigne dalle maligne con una sensibilità dell’85-100% e specificità del 63-100% [D’Onofrio et al, 2015; Bartolotta et al, 2016]. Simili tassi di sensibilità si riscontrano nella comparazione tra CEUS, TC con mdc e RM con mdc [Sandrose et al, 2017; Westwood et al, 2013].

L’avvento della CEUS ha pertanto permesso di elevare l’ecografia a metodica contrastografica di secondo livello al pari delle altre tecniche contrastografiche in TC e RM [Dietrich et al, 2006]. La letteratura sottolinea come la diffusione e il corretto utilizzo di tale metodica possa ridurre l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti e a mdc più tossici, associando, inoltre, un vantaggioso profilo di costo-efficacia [Di Serafino et al, 2022] rispetto alle tecniche di imaging di secondo livello più costose, come la TC con mdc e la RM con mdc.

Sulla scorta di tali premesse, è facilmente intuibile come l’uso routinario della CEUS per la caratterizzazione delle LFE incidentali potrebbe ridurre il ricorso sistematico alla TC con mdc e RM con mdc, riservando tali metodiche solo ai casi più complessi o ai casi che richiedano, in ragione della patologia di base, un monitoraggio con tali indagini diagnostiche. Ne conseguirebbero, quindi, evidenti vantaggi sia per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), sia per clinico e/o il Centro ecografico che prendono in carico tali pazienti, in termini di disponibilità di posti di prenotazione di esami TC con mdc e RM con mdc, riservandole a pazienti che ne abbiano necessità.

Nonostante la comprovata efficacia della CEUS nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche e la presenza di linee guida che ne raccomandano l’utilizzo [ISS 2008; NICE, 2012], la diffusione di tale tecnica diagnostica nella pratica clinica è ancora molto limitata, sia per una mancanza di formazione professionale adeguata, sia per la necessità di investimento tecnologico correlato, giacché l’efficacia diagnostica della CEUS è legata all’esperienza degli operatori così come al livello qualitativo delle apparecchiature ecografiche utilizzate. A questi si aggiunge la mancanza o insufficiente informazione dei medici prescrittori che potrebbero non essere a conoscenza della performance diagnostica della CEUS per la caratterizzazione delle LFE, e a fronte di un riscontro ecografico occasionale di una LFE, richiedono una TC con mdc o una RM con mdc, metodiche certamente più conosciute e diffuse.

Diviene pertanto rilevante poter comprendere l’impatto economico e organizzativo correlato all’utilizzo routinario, nella pratica clinica italiana, della CEUS nella gestione delle LFE, posizionando tale indagine contrastografica, come metodica di secondo livello al pari di TC con mdc e RM con mdc.

Obiettivo

Sulla scorta di quanto sopra illustrato, l’obiettivo della presente analisi è valutare i benefici diagnostici ed economico-organizzativi che una struttura ospedaliera potrebbe ottenere in caso di utilizzo routinario di CEUS nella pratica clinica, quale indagine diagnostica di secondo livello. In particolare, il lavoro pone l’attenzione sullo studio delle lesioni incidentali epatiche, ovvero sulle FLL di riscontro occasionale a una ecografia addominale eseguita per diverse indicazioni (dal semplice “screening”, a esami eseguiti per sintomi gastroenterici aspecifici e/o suggestivi di una possibile malattia epatobiliare), in pazienti con anamnesi negativa per epatopatia o neoplasia.

Il fine ultimo dell’analisi è fornire delle evidenze a supporto di opportunità diagnostiche ed economiche generate dall’uso di questa tecnica diagnostica, con lo scopo di efficientare e ottimizzare il percorso clinico del paziente.

Materiali e metodi

Per il raggiungimento dell’obiettivo, è stata condotta un’analisi economico-organizzativa raccogliendo dati di pratica clinica quotidiana (real-life) derivanti da due strutture ospedaliere della Regione Emilia-Romagna, che a oggi presentano, per la corretta caratterizzazione di LFE incidentali, un percorso che utilizza la CEUS come indagine diagnostica di secondo livello, a seguito di un’ecografia addominale.

Il percorso adottato all’interno di queste realtà viene considerato ottimale e potrebbe rappresentare un esempio per altri contesti, che al momento hanno un minore utilizzo di CEUS.

In prima istanza, sono stati mappati i percorsi diagnostici erogati per la caratterizzazione delle LFE, considerando le procedure diagnostiche di primo, di secondo e di terzo livello. Sono stati inclusi parametri come durata delle prestazioni e risorse umane impiegate, prendendo in considerazione quanto occorso in un orizzonte temporale di sei mesi all’interno dei due Centri coinvolti. I percorsi diagnostici rilevati sono rappresentativi dell’optimum di riferimento per la caratterizzazione di LFE incidentali e rappresentano lo Scenario BEST CASE, poiché derivanti da due Centri clinici di eccellenza, all’interno dei quali CEUS viene comunemente utilizzata nella real life.

In secondo luogo, attraverso un approccio proprio dell’Activity-Based Costing, sono stati stimati i costi diretti associati a ogni iter diagnostico, sulla scorta del percorso diagnostico erogato alla popolazione arruolata nei sei mesi oggetto di indagine, pari a 267 pazienti. La valorizzazione economica è stata condotta assumendo il punto di vista del Sistema Sanitario Regionale di Regione Emilia-Romagna.

Oltre all’analisi economica è stata condotta un’analisi di impatto organizzativo, così da comprendere eventuali vantaggi per la struttura ospedaliera derivanti da un utilizzo della CEUS, in termini di adeguato utilizzo di risorse organizzative tale da incrementare la capacity complessiva di sistema. Per l’esecuzione dell’analisi organizzata sono state valutate le tempistiche di effettuazione delle prestazioni, comprensive di anamnesi, giustificazione, consenso, esecuzione, refertazione (come indicato nel “MODELLO DI APPROPRIATEZZA PRESTAZIONALE QUALI – QUANTITATIVA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI”, pubblicato dalla SIRM e approvato il 13 dicembre 2022). Il potenziale vantaggio così rilevato è stato inoltre traslato in beneficio economico, andando a quantificare e valorizzare l’effort delle risorse umane dedicate allo svolgimento di tali prestazioni.

La valutazione di impatto economico-organizzativo ha preso in considerazione una comparazione tra differenti scenari (denominati Scenari AS IS), che non presentano l’utilizzo di CEUS in a seguito di ecografia addominale, così da comprendere la capacità dell’implementazione di diversi percorsi diagnostici così come rilevati all’interno della pratica clinica, in confronto con uno scenario BEST CASE (che presenta l’utilizzo di CEUS come indagine diagnostica di secondo livello, a seguito di un’ecografia addominale), capace di ottimizzare la diagnosi e caratterizzazione della LFE incidentale, liberando risorse organizzative in modo sostenibile. Per questo motivo, gli scenari AS IS utilizzati per la comparazione sono stati strutturati riflettendo i percorsi attualmente adottati nella pratica clinica dei due centri, andando però a ipotizzare un ricorso maggiore a prestazioni di diagnostica quali TC o RM, come potrebbe avvenire attualmente in altri contesti organizzativi che a oggi non utilizzano CEUS quale indagine diagnostica di secondo livello. Queste ipotesi consentirebbero di identificare potenziali opportunità di ottimizzazione ed efficientamento, da un punto di vista economico-organizzativo, per strutture ospedaliere che non adottano attualmente la CEUS.

Risultati

Lo scenario BEST CASE

La Tabella 1 mostra la tipologia di indagine diagnostica di primo livello. Si osserva come l’ecografia sia la metodica di primo livello più utilizzata (224 pazienti, 84% dei casi). Tutte le metodiche di imaging rilevano, nel 100% dei casi, una lesione. Tuttavia, non solo la ecografia B-mode non è in grado di caratterizzare le lesioni (0%), ma anche metodiche di secondo livello eseguite come prima indagine (16 TC, 11 TC con mdc, 3 RM, 3 RM con mdc) non hanno caratterizzato le lesioni.

Il dato che emerge è che i pazienti considerati hanno avuto la necessità di un’indagine diagnostica di secondo livello, per caratterizzare e diagnosticare la LFE rilevata, nel 99,63%.

Tabella 1. Indagine diagnostica di primo livello

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Nella Tabella 2 vengono presentati i risultati dell’iter comprensivo di indagine di secondo livello. Si riscontra una caratterizzazione di LFE (ossia un’efficacia del percorso) complessivamente pari al 92%, risultato ottenuto dall’utilizzo di CEUS come indagine di secondo livello.

Tabella 2. Iter diagnostico comprensivo di indagine di secondo livello

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L’indagine diagnostica di terzo livello è stata effettuata in 22 soggetti (8% del campione), permettendo la caratterizzazione della LFE nell’86% dei pazienti (Tabella 3). La CEUS, come indagine di terzo livello, ha permesso la caratterizzazione in ulteriori 9/22 casi (40,9%).

Tabella 3. Iter diagnostico comprensivo di indagine di terzo livello

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L’analisi ha poi valutato i risultati dell’indagine diagnostica di quarto livello, che viene erogata solo a 3 pazienti dell’intero campione di riferimento (ossia all’1%). L’iter diagnostico, comprensivo di indagine di quarto livello, è stato costituito da Ecografia addome + RM addome con mezzo di contrasto + Ecografia addome + CEUS, tutti percorsi che portano a una corretta caratterizzazione della LFE riscontrata.

Impatto economico dello Scenario BEST CASE

Come da ipotesi progettuale, lo Scenario BEST Case (che prevede l’applicazione del percorso ottimizzato – Ecografia addominale + CEUS –  di caratterizzazione e diagnosi di LFE incidentale per il 79% dei pazienti, mentre per il restante 21% CEUS viene utilizzata come terza indagine diagnostica, come rilevato nella pratica clinica dei centri coinvolti) è stato comparato a differenti Scenari caratterizzati da una situazione di non disponibilità di CEUS, e quindi da un ricorso maggiore a prestazioni di diagnostica quali risonanze magnetiche o tomografie assiali computerizzate.

Gli scenari strutturati derivanti dal risultato real-life sono di seguito descritti.

• Scenario AS IS 1: distribuzione della popolazione generale, rispetto al 21% non ottimizzato, rappresentante la maggior parte delle realtà cliniche.
• Scenario AS IS 2: utilizzo, nel 79% della popolazione afferente al percorso ottimizzato, una RM addome come indagine diagnostica di secondo livello e CEUS come indagine diagnostica di terzo livello.
• Scenario AS IS 3: utilizzo, nel 79% della popolazione afferente al percorso ottimizzato, una TC addome superiore/completo come seconda indagine diagnostica e CEUS come terza indagine diagnostica.
• Scenario AS IS 4: utilizzo, nel 79% della popolazione afferente al percorso ottimizzato, una TC addome superiore/completo o una RM addome, come indagine di secondo livello e CEUS come indagine di terzo livello.

La Tabella 4 mostra i risultati dell’impatto economico comparativo tra Scenario BEST CASE e SCENARI AS IS. La possibilità di adottare un percorso ottimizzato, come da Scenario BEST CASE, comporterebbe un risparmio per il SSR di Regione Emilia-Romagna, variabile da un minimo del 36,70% a un massimo del 49,63%. L’analisi condotta ha dimostrato come lo Scenario BEST CASE, e quindi l’implementazione di CEUS quale indagine diagnostica di secondo livello a seguito di ecografia addominale, sia in grado di ottimizzare le risorse economiche.

Tabella 4. Impatto economico comparativo tra Scenari AS IS versus Scenario BEST CASE, all’interno dei centri ospedalieri di riferimento

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Impatto organizzativo dello Scenario BEST CASE

Nella Tabella 5 vengono elencati i risultati relativi all’impatto organizzativo. Vi è una diminuzione media per paziente del tempo per la corretta diagnosi e caratterizzazione della LFE tra i 12 e i 23 minuti. Quantificando il vantaggio economico-organizzativo per le strutture che prendono in carico tali pazienti, i minuti risparmiati genererebbero un vantaggio economico variabile tra i 19€ e i 36€ per singola LFE caratterizzata e diagnosticata.

Tabella 5. Impatto organizzativo comparativo tra Scenari AS IS versus Scenario BEST CASE, all’interno dei centri ospedalieri di riferimento

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Conclusioni

L’analisi ha mostrato come l’utilizzo della CEUS quale indagine di secondo livello dopo il riscontro di lesione incidentale epatica sia una strategia diagnostica efficace per la caratterizzazione delle lesioni che viene effettuata, in questa casistica, nel 95% dei casi.

La strategia ha dimostrato di indurre una possibile riduzione dei costi, variabile tra il 36% e il 51%, strettamente dipendente dal case-mix di prestazioni diagnostiche utilizzate a seguito di ecografia addominale non conclusiva rispetto a CEUS, confermando la sostenibilità economica di CEUS stessa come seconda indagine diagnostica. Inoltre, la possibilità di modificare i percorsi esistenti genererebbe un vantaggio organizzativo significativo, con una riduzione nelle tempistiche medie di esecuzione delle prestazioni. Inoltre, importante è segnalare le potenzialità di CEUS nell’ottimizzare il time-to-diagnosis per le LFE, riducendo significativamente il numero di giorni necessari (mediamente dell’80%) per ottenere un’adeguata caratterizzazione della lesione.

La riduzione delle tempistiche di esecuzione delle prestazioni migliora notevolmente l’efficienza organizzativa, riducendo i tempi di attesa per i pazienti e ottimizzando l’uso delle risorse sanitarie. Tuttavia, l’effettuazione della CEUS richiede personale medico specializzato, mentre la TC e la RM possono essere effettuate da tecnici radiologi con la sola refertazione da parte del medico.

Da un punto di vista prettamente manageriale, i risultati possono incrementare la consapevolezza intorno alla tematica oggetto di indagine, mettendo in luce non solo la necessità di investire nella formazione e nella specializzazione del personale medico per l’uso della CEUS, ma anche la fattibilità dell’introduzione della CEUS, come esame di routine nei percorsi diagnostici per le LFE, al fine di ottimizzare i percorsi.

In conclusione, l’adozione della CEUS come metodica diagnostica di secondo livello per la caratterizzazione delle LFE risulta essere una scelta vantaggiosa, con benefici significativi in termini di costi, tempi di diagnosi e gestione del paziente, contribuendo positivamente ad efficientamento e sostenibilità del sistema sanitario.

Infatti, la riduzione dei costi e l’efficienza organizzativa dimostrata dall’implementazione della CEUS rappresentano un grande vantaggio per il sistema sanitario, soprattutto in termini di gestione dei tempi di attesa. Sostituire esami diagnostici ad alto impatto e a lunga attesa con la CEUS rende i percorsi diagnostici più gestibili, riducendo le risorse necessarie e migliorando l’accessibilità dei servizi per i pazienti.

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